Форма входа

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Кокаин. История. Способы употребления. Механизмы действия кокаина. Психическая и физическая зависимость.


История кокаина

История этого наркотика уходит своими корнями в глубокую древность. Кустарник коки произрастает в горных массивах Анд в теперешних государствах Перу, Боливии и Колумбии, где в доисторические времена жили инки, а позже индейцы. Они жевали листья коки приблизительно с III в. до н.э. Кока была их священным растением, и жевать листья разрешалось знатным инкам в особые празднества.

В XVI в., когда инков поработили испанцы, они сначала пытались ввести запрет на жевание листьев коки, так как это шло вразрез с католической верой, но впоследствии разрешили, поскольку жевание листьев коки отвлекало инков от борьбы с поработителями. Сами испанцы считали жевание коки грехом и поэтому не употребляли ее и не распространяли среди других европейцев.

Таким образом, Европа до XIX в. практически не знала о существовании коки. И когда европейские натуралисты добрались до Перу и познакомились с этим растением, то появились противоречивые рассказы о его действии - от самых восторженных до пессимистических, т.е. они отмечали что действие коки так же губительно, как и опия. В 1850 г. европейские химики выделили из листьев коки сильнодействующее вещество кокаин. И это открыло новую эпоху в истории употребления стимулирующих наркотиков.

Кокаин в чистом виде высокоэффективный наркотик. Листья же коки содержат незначительное количество наркотического вещества. В 1884 г. кокаин был рекомендован во врачебной практике в качестве местного обезболивающего средства в хирургии глаза, уха, горла и носа.

Молодой Зигмунд Фрейд попробовал кокаин в 1884 г. и вскоре написал в статье, что обнаружил удивительное вещество. В своей работе он пропагандировал кокаин как лекарство от депрессии, различных неврозов, сифилиса, алкоголизма, морфинной наркомании, сексуальных расстройств.

Публикации З.Фрейда повлекли за собой волну злоупотребления этим наркотиком.

З.Фрейд одним из первых применил кокаин для лечения морфинизма у своего друга. И вскоре обнаружил, что приятель забыл морфий, но увлекся кокаином. У него стали наблюдаться странные, по мнению З.Фрейда, симптомы: параноидные идеи, галлюцинации, которые встречаются у больных шизофренией, зуд кожи, "мурашки по телу", словно под кожей ползают змеи и насекомые. З.Фрейда поразило разрушительное действие кокаина, и хотя он сам периодически пользовался кокаином, он отказался от этого "лекарства". Однако последствия употребления кокаина, по высказываниям самого З.Фрейда, "преследовали" его в течение всей жизни. Он страдал нарушением сна, депрессиями, был нервозным.

В 80-х годах XIX столетия в Европе разразилась кокаиновая эпидемия. Кокаин широко прописывают врачи, в аптеках без рецептов продаются различные патентованные средства с кокаином.

Появился напиток "Кока-Кола", который, согласно рекламе, содержит тоник и небольшое количество стимулирующего вещества из растений коки. Фирма до сих пор держит в секрете рецепт этого напитка. Волна кокаинизма захлестнула Европу, Америку.

Кокаин принимают ораторы, певцы, спортсмены, музыканты и т.д. У многих вслед за психозами возникали передозировки наркотика со смертельным исходом.

В начале 1900 г. кокаин был признан опасным наркотиком, способным вызывать злоупотребление и зависимость. В 1914 г. в США вышел Закон Гаррисона о контроле за кокаином, и употребление этого наркотика в Америке пошло на спад.

Еще до 1-й мировой войны эпидемия докатилась и до России. Злоупотребляли кокаином богема, деклассированные элементы, проститутки, а также беспризорные подростки, связанные с уголовным миром.

Злоупотребление кокаином к концу 20-х годов прошлого века резко уменьшилось во всех странах мира, поскольку стали ограничивать его производство и применение в медицинских целях. И последующие 50 лет считалось, что кокаин является проблемой маленькой части индустрии развлечений у асоциальных личностей.

Но в середине 70-х годов XX в. употребление кокаина начало снова расти и распространяться среди обеспеченной молодежи США, артистов и спортсменов, в преступных группировках и даже в группах молодых специалистов. К 1980 г. кокаин в США стал предпочитаемым наркотиком среднего класса. Сначала он был дорогим препаратом, но в конце 80-х - начале 90-х годов подешевел и до настоящего времени он популярен среди молодежи Северной Америки и Европы.

По данным национального института по злоупотреблению наркотиками Nida, в США ежегодно производится выборочное эпидемиологическое обследование старших школьников для выявления распространенности употребления наркотиков.

Выявлено, что употребление нелегальных наркотиков обычно снижается к 21-му году жизни. Перспективные исследования показали, что распространенность употребления кокаина возрастает после окончания школы с каждым последующим годом жизни, что, возможно, связано с высокой степенью его подкрепляющего эффекта, с быстро развивающимся пристрастием даже после одного эпизода его приема. Большинство потребителей кокаина ошибочно полагают, что силы воли и характера достаточно, чтобы противостоять тяге к этому наркотику.

Механизмы действия кокаина.

Кокаин представляет собой бензольный эфир метилового эфира экгонина.

Кроме действия на чувствительные нервные окончания, он оказывает выраженное влияние на ЦНС через взаимодействие с нейромедиаторами дофамином, норадреналином и серотонином. Кокаин блокирует обратное поглощение норадреналина и дофамина и также препятствует обратному захвату серотонина.

В результате повышенной активности нейронов и блокировки обратного поглощения нейромедиаторов длительный или частый прием кокаина ведет к истощению запасов и воспроизводства катехоламинов, что вызывает депрессию.

Метаболиты кокаина можно обнаружить в моче в течение 2-3 дней с момента приема.

Первое знакомство старших подростков с кокаином происходит всегда в компании друзей, знакомых, на вечеринках, загородных встречах, прогулках, дискотеках, в злачных местах типа казино, стриптиз-клубах и т.д.

Способы употребления кокаина.

Кокаин употребляют интраназально, т.е. вдыхают через нос, курят в смеси с табаком и вводят внутривенно.

Существует 4 вида кокаинсодержащих вещества: листья коки (содержат 0,5-1% кокаина), кока-паста - полуфабрикат листьев коки (содержит от 40 до 90 % кокаина; ее обычно трут, смешивают с табаком или гашишем, она действует при курении почти мгновенно), кокаин гидрохлорид (содержит до 98 % кокаина), крэк - карбонат кокаина, который курят. Крэк впервые появился в 1974 г. Считается, что крэк оказывает более разрушительное действие, чем кокаин, очень быстро вызывает десоциализацию и необратимые изменения психики.

На черных рынках обычно продается кокаин гидрохлорид - порошок белого цвета, который при вдыхании через нос оказывает достаточно сильное действие, но поскольку одновременно вызывает сужение сосудов носа, то он медленно абсорбируется.

Вдыхание кокаина через нос приводит к воспалению слизистой оболочки носа и повреждению хрящевой перегородки носа. Подростки чаще практикуют ингаляцию кокаина через нос, считая что это наиболее безопасный путь использования наркотика, который не приводит к развитию зависимости. Однако, по мнению зарубежных исследователей, кокаин вызывает самую сильную степень психической и физической зависимости и формируются они достаточно быстро даже при интраназальном применении.

Прием кокаина подростками происходит в нескольких вариантах.

Первый вариант (наиболее частый) - хаотический, когда подростки пробуют кокаин от 1 до 2-3 раз в разное время и чередуют с достаточно частым приемом других наркотических средств - "экстази", ЛСД-25, курением гашиша, героина. Ингаляция кокаина на этих подростков не производит большого впечатления, и они в конечном итоге предпочитают героин и становятся его постоянными потребителями.

Второй вариант приема кокаина - эпизодической; он также достаточно широко распространен среди подростков, растянут по времени от 1 до 6 мес. При этом варианте кокаин принимают от 2 до 5-6 раз, в основном когда кто-то в компании "угощает" наркотиком. По словам подростков, это обычно маленькая доза белого порошка, примерно 1/3 - 1/4 часть стандартной "дорожки - "спички" ("спичка", или "дорожка", содержит около 16-20 мг кокаина - доза взрослых наркоманов). При ингаляции в такой дозе через 10 мин возникает ощущение легкого приятного возбуждения, приподнятого настроения, активности, собственной значимости. Через 2-3 ч эти явления проходят и появляется или обычное состояние, или ощущение "легкого похмелья", с желанием избавиться от него с помощью повторного приема наркотика. Последующие приемы кокаина вызывают аналогичные ощущения, но желание ввести наркотик становится все более "назойливым" и "необузданным". Подростки при отсутствии кокаина вынуждены обходиться предложенным им во много раз более дешевым героином.

Третий вариант - постоянный прием кокаина подростками; он менее распространен, чем первый и второй варианты. Первоначальная доза кокаина у подростков составляет 10-12 мг-половина "спички". При интраназальной ингаляции действие кокаина начинается через 5-15 мин, когда по словам подростков, появляются "радость без границ", "прекрасное, возвышенное настроение", "разговорчивость". Это собственно эйфорическое действие кокаина - эмоциональный подъем с многоречивостью, бодростью, приливом сил, радостью от общения с окружающими. Возникает неусидчивость, ускоряются ассоциации. Мыслей в голове много, отмечают подростки, и все они приятные, радостные и необычно привлекательны сексуальной тематикой.

В этом состоянии исчезают аппетит, сон, повышается сексуальность, расширяются возможности общения, контактов, уходят все "комплексы", застенчивость. Опьянение первоначально длится 4-5 ч и заканчивается острым желанием снова испытать это состояние, "догнать его", переживать вновь.

Достаточно часто у начинающих подростков происходит передозировка кокаина. При повторных приемах наркотика подростки, стремясь испытать более острые ощущения, принимают следующую дозу кокаина, более высокую.

При этом через 5-10 мин появляются головная боль, головокружение с ощущением легкого опьянения, тошноты, бледность лица, экзофтальм, расширяются зрачки. В следующие 10-20 мин начинает нарастать симптоматика делириозного помрачения сознания с психомоторным возбуждением, непоседливостью, болтливостью. Фон настроения неустойчив, периодически возникает беспричинный смех, переходящий в плачь, крик, агрессию, или подросток неожиданно замолкает, на его лице появляется выражение восторженности или мечтательности. Присоединяются иллюзорные расстройства восприятия с фантазиями, отрывочными бредовыми идеями преследования, отравления. Если доза кокаина была чрезмерной, то через 2-4 ч (особенно в вечерний период) развивается делириозное помрачение сознания с усилением возбуждения, появлением ярких зрительных, тактильных и слуховых галлюцинаций. Подросток в страхе кричит, вопит, рвет на себе одежду, видит на коже и ощущает под кожей ползающих мелких насекомых, муравьев, мух, пчел, ловит их, выдирает из кожи, испытывает страх с бредовыми идеями преследования. Нарушается сон. В соматическом статусе отмечается повышение температуры тела до 38-39 °С, артериального давления, появляются одышка, тахикардия. Психоз протекает остро и длится от 5-6 ч до 24 ч. По выходе из острого интоксикационного делирия у пациентов отмечаются частичная амнезия пережитого, вялость, слабость, замедленность мышления, разбитость, немощность, подавленность, ощущение общей гиперестезии.

Смерть от кокаина может наступить от фибрилляции сердца, инфаркта миокарда, поскольку кокаин напрямую влияет на нервные клетки сердца. Также передозировка кокаина может вызвать конвульсии, судорожные припадки, которые оканчиваются удушьем и смертью. При передозировках кокаин вызывает острое повышение артериального давления, которое может привести к разрыву церебральных артерий, к инсульту с летальным исходом.

Абсолютно смертельная разовая доза кокаина - 1-1,2 г. Тех подростков, которые были под нашим наблюдением, перенесенные психозы не остановили перед дальнейшим приемом кокаина.

Стадии кокаинизма

I стадия заболевания. Эпизодический прием кокаина короткий, и психическая зависимость у подростков развивается на 3-6-й ингаляции и на 2-4-й внутривенной инъекции наркотика. Формирование психической зависимости происходит незаметно для подростков, активно стремящихся к более частому повторению необычных для себя приятных переживаний. В среде подростков и взрослых, приверженных к кокаину, существует мнение о безопасности этого наркотика, поскольку он якобы не вызывает никаких последствий и зависимости.

О сформировавшейся психической зависимости свидетельствует регулярность приема кокаина от 2 до 3 дней в неделю с перерывами 4-5 дней. Очень быстро (при возможности) учащается прием наркотика в течение дня до 2-3 раз. Разовая толерантность увеличивается в 2-3 раза, т.е. на прием уходит целая "дорожка" длиной и шириной со "спичку", что приблизительно составляет 16-20 мг. Картина интоксикации не меняется, сохраняется стимулирующее действие кокаина, который по-прежнему вызывает прилив радости, исключительной ясности мыслей, доброжелательности и нежности к окружающим, повышение сексуальности, которая активно эксплуатируется подростками. Длительность интоксикации составляет 4-5 ч, она индивидуальна для каждого пациента. На продолжительность опьянения влияет окружающая обстановка. Так, музыка, хорошая компания, небольшие дозы легких спиртных напитков, курение табака способствуют более длительному опьянению - до 5 ч. Если же происходит долгий поиск кокаина с неудачей в одном, другом известном месте, то возникает взбудораженность с ощущением нарастающего желания принять кокаин. В этих случаях состояние опьянения после ингаляции своей дозы кокаина укорачивается до 3-4 ч. Затем снова возникает острое желание принять кокаин, и последующие дозы уже не приносят прежней остроты переживаний и ощущений.

Подростки говорят, что остановиться, оторваться, отказаться от кокаина невозможно уже через несколько недель приема. Наркотизация продолжается в течение 2, реже 3 дней в неделю.

Останавливает потребителя отсутствие денег на очередную дозу или снижение в процессе интоксикации интенсивности влечения к кокаину.

С развитием толерантности к наркотику пациенты отмечают, что исчезает пугающее сердцебиение, проходят тошнота и головная боль, т.е. исчезают защитные механизмы. Постинтоксикация сопровождается бессонницей в течение последующих суток, подавленностью, вялостью, раздражительностью, особенно по отношению к близким.

Но затем в течение 3-5 дней подростки чувствуют себя более энергичными, чем были до приема кокаина, более общительными; появляются самоуверенность, наглость, "убедитепьная" лживость в общении с окружающими, родными.

С началом даже нерегулярного приема кокаина девушки и юноши легко заводят знакомства, охотно посещают те места, которые для них раньше были закрыты - бары, казино, стриптиз-клубы, ведут, с их точки зрения, "остроумные" беседы, с удовольствием употребляют джин-тоник, пиво и другие легкие спиртные напитки, отмечают повышение толерантности к табаку, поэтому много курят. Сохраняются повышенная сексуальность и желание развлечений и приключений.

Уже на этапе психической зависимости все подростки худеют, у них отсутствует аппетит. За счет поздних приходов домой и поздних пробуждений по утрам появляются пропуски занятий, прогулы, снижение успеваемости, академическая задолженность. Так же как и при других формах наркоманий, подростки воруют деньги на кокаин из дома, крадут вещи родителей. Начинающих кокаиновых наркоманов очень быстро определяют сутенеры, и подростки часто соглашаются зарабатывать деньги на наркотик проституцией.

Длительность I стадии зависит от частоты и дозы принимаемого кокаина; в среднем она составляет 6-8 мес у подростков и 8-12 мес у взрослых.

Физическая зависимость (II стадия заболевания). Большинство зарубежных авторов достаточно долго считали, что физическая зависимость к кокаину не образуется и существует только психическая. Но эпидемия кокаинового злоупотребления 70-90-х годов заставила исследователей, работающих с этими пациентами, пересмотреть свои позиции. Сейчас признано, что абстинентный синдром при кокаиновой наркомании достаточно сильно выражен, продолжителен. В число основных его симптомов входят депрессия, расстройства сна и выраженная потребность в наркотике.

Первыми признаками формирующейся физической зависимости у подростков является появление нарастающего безудержного влечения к кокаину. Кокаин постепенно заполняет жизнь, вытесняет все другие привязанности, заставляет забыть об учебе, работе. Появляются небрежность и необязательность в делах, все делается наспех, кое-как. Мысли сосредоточены вокруг поиска кокаина и денег.

При сформировавшемся патологическом компульсивном влечении прием кокаина учащается до 4-5 раз в неделю, со светлыми промежутками 2-3 дня. Некоторые подростки переходят на внутривенные инъекции кокаина, но большая часть пациентов продолжает ингаляцию наркотика интраназально. Разовая доза кокаина составляет приблизительно 2 - 2,5 "дорожки", "полоски" или "спички", т.е. 40-60 мг, а суточная - 160-200 мг. В течение II стадии толерантность может возрастать - разовая доза доходит до 80 мг, суточная - до 300-400 мг. Ритм приема учащается до 3-5 раз в день. Продолжительность опьянения сокращается ненамного и составляет 3-4 ч, но меняется форма опьянения. Из картины интоксикации исчезает стимулирующий эффект препарата - радость, "бьющая через край". Кокаин начинает постепенно вызывать тонизирующее действие с улучшением настроения; при этом повышается жизненный тонус, возникают ясность и четкость в мыслях, но психомоторного возбуждения не отмечается. Спустя 2-3 года злоупотребления кокаином пациенты отмечают, что в опьянении тонизирующий эффект начинает уменьшаться. Через 1,5-2 ч появляются влечение, острое, неодолимое желание принять, "догнаться" кокаином, чтобы улучшить настроение. Если такая возможность существует, то пациенты могут вдыхать кокаин каждые 1,5-3 ч; при этом не столько усиливается эйфория, сколько возникают внутреннее возбуждение, взбудораженность с раздражением и злостью. Нарушается мышление: мысли путаются, "прыгают", появляется забывчивость. Пациенты могут повторять одно и то же, браться сразу за несколько дел, бесконечно звонить по телефону и задавать одни и те же вопросы. Затем к этим явлениям присоединяются головная боль, в основном в затылочной области (в это время повышается артериальное давление), зуд кожи с неприятным ощущением ползающих насекомых. Критика у них полностью отсутствует.

Если кокаин подростки больше не добавляют, то через 5-6 ч это состояние постепенно проходит, сменяясь вялостью, сонливостью и сном. Но если пациенты продолжают принимать кокаин или доза повторного приема была большой, то развивается кокаиновый интоксикационный психоз с тактильными, зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Пациенты видят червей, муравьев, мух, начинают слышать скрип, хлопанье крыльев, хохот, отдельные голоса, испытывают страх. Кокаиновый психоз протекает на фоне психомоторного возбуждения с тревожностью, отрывочными бредовыми идеями преследования, отношения, с аутоагрессией. Длительность психоза от нескольких часов до суток. Психоз протекает с повышением артериального давления, тахикардией до 120 ударов в 1 мин, тахипноэ. Кожные покровы бледнеют, появляются умеренный гипергидроз, расширяются зрачки, выражены горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, мелкоразмашистый тремор рук, век, языка. Отмечается повышение температуры тела до 38-39 °С.

У части пациентов во II стадии заболевания не удается проследить цикличность приема, наблюдаемую при злоупотреблении эфедроном. Пациенты-подростки вдыхают кокаин в течение 1 дня, в последующие 1-2 дня отлеживаются и отсыпаются дома, затем могут принимать наркотик подряд 2-3 дня. Они уверяют, что могли бы употреблять кокаин ежедневно, если бы имели доступ к наркотику и деньги в необходимом количестве. Некоторые пациенты принимают кокаин почти ежедневно, у других (их еще меньше) прослеживается определенная закономерность - 2-4 дня прием кокаина и 2-3 дня перерыв с отсутствием выраженного влечения к наркотику.

Если кокаин достать не удается, то спустя 8-10 ч появляются выраженная вялость, раздражительная слабость, острое влечение к кокаину. Спустя еще 4-6 ч раздражительная слабость сменяется мрачным настроением, внутренним напряжением, неусидчивостью, тревогой, раздражительностью с брутальной злобой, несдержанностью. Появляются головная боль, сердечные дизритмии, исчезает аппетит. В вечернее время возникают судорожные подергивания в мышцах ног, стоп; больные не могут заснуть. Состояние тяжелой дисфории длится 3-6 дней. В этот период пациенты крайне напряжены и агрессивны, не терпят никаких замечаний в свой адрес. У больных в этот период выражены кататимное восприятие окружающего, подозрительность с недоверчивостью и настороженностью. В своем плохом состоянии они обвиняют окружающих, устраивают объяснения, скандалы по поводу якобы их подозрительного поведения. У больных в абстиненции отмечаются повышение внутричерепного давления, болезненность в точках выхода тройничного нерва, в области глазных яблок.

Через 3-6 дней дисфория постепенно сменяется депрессией, вялостью, сонливостью, появляются суицидальные мысли, полная потеря интереса к жизни; при этом несколько снижается влечение к кокаину. Артериальная гипертензия уступает место гипотонии. Возникают брадикардия, гиперестезия кожи, слизистых оболочек носа, рта, язвенный стоматит, анорексия, тошнота. Дневная сонливость сменяется ночной бессонницей, кошмарами и гипнагогическими устрашающими галлюцинациями при легком погружении в сон. В ночной период, если нет сна, влечение к кокаину обостряется. Некоторые пациенты ночью за окном "слышат" разговоры о них, оклики, ругань в свой адрес, при этом они испытывают страх, отрывочные бредовые идеи преследования.

Психотические делириозные переживания длятся 3-6 ч, к утру проходят или купируются после лекарственного сна. Длительность депрессивного этапа абстиненции составляет 2-3 нед, затем наступает следующий этап - астенодепрессивный, который продолжается 3-4 нед с периодами спада и подъема компульсивного патологического влечения к кокаину.

Больные в этом состоянии подавлены, заторможены, вялы, жалуются на упадок сил, постоянную усталость, отсутствие каких-либо желаний. Полностью исчезает аппетит и периодически возникает равнодушие к кокаину. Чаще больные не отказываются от лечения. Этот период абстиненции наиболее благоприятен для терапии. Длительность абстиненции 1,5-2 мес. Остаточные явления абстиненции представлены астенией с аффективной лабильностью, преобладанием подавленного настроения и аг-рипническими расстройствами. Компульсивно возникающее на этом фоне патологическое влечение к кокаину часто приводит к возврату злоупотребления.

В результате хронической интоксикации кокаином у пациентов уже во II стадии заболевания появляются значительные нарушения в соматической, неврологической и психической сферах.

Из соматических осложнений чаще наблюдается поражение дыхательных путей. Поскольку кокаин вдыхают через нос, он, попадая в глотку, легкие, вызывает ульцерацию слизистой оболочки рта, зева, носа. При больших сроках заболевания появляются атрофический фарингит, ринит, носовые кровотечения и перфорация носовой перегородки. У пациентов часто возникают простудные заболевания в течение всего года, хронические бронхиты, при больших сроках заболевания - ателектазы, тяжелые пневмонии со смертельным исходом. Системное поражение всего организма наглядно представлено внешним видом пациентов. Несмотря на их молодой возраст, они выглядят старше за счет общего истощения и неюношеского выражения лица. Они худы, бледны, на коже видны расчесы, шрамы, васкулиты, гнойничковые поражения. Выражен умеренный экзофтальм, повышен блеск глаз как в интоксикации, так и вне ее.

Поражения сердечно-сосудистой системы характеризуются кардиоваскулярными расстройствами: токсическая миокарди-одистрофия с частыми болями в области сердца, тупого, давящего характера, с нарушением сердечного ритма. При длительной ингаляции кокаином описаны септический эндокардит, инфаркт миокарда. Хроническое токсическое поражение сосудов может привести к расслоению аорты и образованию аневризмы, разрывы которой случаются при передозировке кокаина или психозе.

Хроническая интоксикация кокаином приводит к анорексии, снижению массы тела, гастриту, неспецифическим гепатитам. Вне интоксикации часто отмечаются боли в животе, запоры, сменяющиеся диареей.

В мочевыделительной системе при хроническом приеме кокаина развиваются гломерулонефрит, почечная недостаточность. При остром отравлении кокаином может возникнуть инфаркт почки, острый тубулярный некроз. У кокаинистов отмечаются приапизм, парафимоз, ослабление потенции.

Нарушения нервной и психической деятельности при систематическом злоупотреблении кокаином также достаточно серьезны. У больных вне интоксикации возникают головные боли, метеолабильность, мелкий тремор рук, век, языка, головы, особенно усиливающийся при эмоциональном напряжении. Отмечаются неусидчивость, отдельные легкие мышечные подергивания, в основном рук, верхнего плечевого пояса, головы.

Характерно постоянное почесывание отдельных участков тела. Наблюдаются судорожные сведения икроножных мышц, особенно по ночам. Сухожильные рефлексы высокие, зоны их расширены. Выявляется горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок. У подростков, вдыхающих кокаин, в процессе острого и хронического его применения возникают микроинсульты, субарахноидальные кровоизлияния, васкулиты и абсцессы мозга.

Нарушения психической деятельности у пациентов вне интоксикации проявляются выраженной астенией с раздражительностью, брутальной вспыльчивостью, дисфорией, сменяющиеся подавленностью, субдепрессией, расстройством памяти на текущие события с выпадением отдельных эпизодов вчерашнего дня; снижаются интеллект, волевые побуждения. Отсутствует критика к своему поведению и состоянию. Эти нарушения свидетельствуют о токсическом поражении мозга - токсической энцефалопатии с психопатизацией личности и слабоумии разной степени выраженности. Пациенты становятся подозрительными, недоверчивыми, настороженными к окружающим, особенно к членам семьи. У лиц, перенесших кокаиновый психоз, вне интоксикации могут сохраняться стойкие бредовые идеи преследования, отравления, чаще в отношении близких или торговцев кокаином. Они скандалят, следят, ищут доказательств вины подозреваемых.

У всех подростков, молодых людей в результате хронического злоупотребления кокаином рано появляется асоциальность, падают морально-этические критерии, чувство долга, они обворовывают родных или просто отбирают у них деньги, перестают учиться, работать. Могут заниматься мелким криминальным бизнесом или проституцией.

Ремиссии у подростков нестойкие, от 2 до 6 мес после лечения. Срывы происходят при встрече с "друзьями-наркоманами", после звонков "знакомых" или спонтанно, "незаметно" при появившемся остром влечении к кокаину. На повторное лечение соглашаются неохотно, критика к злоупотреблению кокаином формальная.

Длительность II стадии кокаиновой наркомании у пациентов, начавших употреблять наркотик в подростковом возрасте, составляет 5-7 лет.

III стадия зависимости. Постепенно у пациентов начинает снижаться толерантность и приближаться к толерантности I стадии. Больные отмечают, что дозы кокаина, которые они вводили на протяжении 5-7 лет, вызывают прежде всего сердцебиение, нарушения сердечного ритма, боли за грудиной, в груди, одышку; нередко возникает коллаптоидное обморочное состояние. По их словам, с уменьшением дозы у них улучшается не только соматическое состояние, но и сохраняется эйфория с "приливом" хорошего настроения. Однако объективно у пациентов в опьянении начинают появляться раздражительность, мелочность, придирчивость, недовольство окружающими. В мышлении отсутствует подвижность, пациенты вязки и торпидны. Опьянение длится 1,5-2 ч, в связи с чем пациенты чаще прибегают к ингаляциям или внутривенному введению кокаина (что встречается реже) до 4-5 раз в день. На 2-5-й день интоксикации возникают страхи, подозрительность, слуховые иллюзии, сменяющиеся слуховыми галлюцинациями угрожающего характера в адрес больных или они слышат "чужую" речь за стеной. Также характерно появление тактильных и зрительных галлюцинаций; пациенты видят пятна, светящиеся точки, насекомых на окружающих предметах, на собственном теле, начинают собирать или искать этих насекомых, мух у себя под кожей, выковыривают их иголкой, ножиком, расчесывают кожу. Одновременно появляется бред преследования, отравления.

Галлюцинаторно-параноидные переживания в III стадии протекают с пассивностью и тревожным ожиданием, нет психомоторного возбуждения и чрезмерной агрессивности как во II стадии, что свидетельствует об истощении ЦНС. Интоксикационный психоз длится от 6 до 24 ч. В психозе, как правило, сохраняется ориентировка в месте, времени, своей личности.

Большинство пациентов понимают, что у них начинается психоз и для его купирования принимают снотворные или седативные средства, вызывая у себя продолжительный сон. В III стадии заболевания более отчетливо прослеживается цикличность приема, характерная для стимуляторов. Прием кокаина длится 2-3, реже 4 дня, затем при первых признаках психотического состояния с помощью седативно-снотворных средств пациенты прерывают психоз. После 8-12-часового сна влечение к кокаину отсутствует в течение 2-3 (реже 4) дней. Но в этот период пациенты активно "лечатся", принимая транквилизаторы для "успокоения", для "сна". На 2-3-4-й день снова нарастает компульсивное, патологическое влечение к кокаину, и циклы повторяются.

Абстинентный синдром возникает на 3-4-й день после последнего цикла или при прерывании цикла наркотизации через 6-8 ч после последнего приема кокаина. Для абстинентного синдрома III стадии характерно затяжное течение до 2,5-3 мес. Первые 2 нед в структуре абстиненции превалирует соматическая патология с выраженной сердечно-сосудистой слабостью, сердечными дизритмиями, брадикардией, гипотонией, одышкой, кашлем, болями в нижних отделах легких, тошнотой, рвотой. При сильной рвоте может развиться коллапс. Аппетит полностью отсутствует. Нарушен сон. Больные постоянно жалуются на телесное неблагополучие. Беспокоят судороги в ногах. В психическом статусе отмечаются тревожность, подавленность, назойливость, беспокойство и страх за свое здоровье. Периодически появляются нетерпимость, раздражительность. Больные грубы и циничны. К вечеру обостряется компульсивное влечение, которое пациенты гасят седативно-снотворными препаратами. К концу 2-й недели соматическое состояние улучшается, но выражены дисфории со злобностью и расторможенностью, легко сменяющиеся подавленностью, апатией, двигательной вялостью. Стойкие нарушения сна и аппетита наблюдаются в течение всего абстинентного синдрома.

В период абстиненции на 4-5-й день в вечернее время может возникнуть психоз с сумеречным расстройством сознания, с кинематографическими зрительными цветными галлюцинациями и выраженным тревожным аффектом. Психоз иногда вызывает декомпенсацию соматического состояния с тяжелыми осложнениями - инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, разрывом аневризмы и летальным исходом. Длительность психоза 1-3 сут, после чего наблюдается амнезия.

Поскольку в III стадии кокаиновой наркомании пациенты нередко присоединяют к кокаину седативно-снотворные средства (что характерно для конечной стадии любой формы наркомании), то в период абстиненции у таких больных на 5-7-й день достаточно часто возникают судорожные эпилептиформные припадки.

При большой длительности заболевания нарастают грубые органические изменения личности с выраженным слабоумием, брадипсихией с вязким мышлением, с преобладанием в настроении апатии, депрессии с суицидальными мыслями. Пациенты перестают за собой следить, становятся крайне неряшливыми, неопрятными, запущенными, тупыми и равнодушными. Нередко они отказываются от кокаина, замещая его седативно-снотворными средствами, алкоголем. На первый план начинают выходить тяжелые соматоневрологические расстройства, которые приводят к смерти.